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Les professionnels de santé sont régulièrement confrontés à des contrôles de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), lesquels peuvent aboutir à des notifications d’indu.
Ces indus correspondent à des sommes que la CPAM estime avoir été versées à tort, souvent en raison d'anomalies ou d'erreurs de facturation.
Cet article présente le cadre juridique de ces demandes de remboursement, les droits des professionnels de santé, et les démarches à suivre pour contester un indu.
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Quelle est la procédure de contrôle de la CPAM pouvant déboucher sur une notification d’indu ?
La procédure de contrôle par la CPAM de l’activité d’un professionnel de santé peut intervenir :
soit avant paiement à la suite d’une demande de prise en charge ou d’un règlement de prestations ;
soit après paiement à la suite de la détection d’atypiques statistiques ou d’incohérences, de témoignages ou de signalement d’anomalies.
Le contrôle est réalisé par la Caisse d’assurance maladie compétente et/ou par le Service du contrôle médical.
La Caisse d’assurance maladie peut vérifier que :
que la facturation ou la demande de remboursement est conforme à l’activité du professionnel de santé, aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur et aux engagements conventionnels ;
que les conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge sont remplies.
Le contrôle est effectué par des agents placés sous la responsabilité du Directeur de la Caisse.
Le Service de contrôle médical a, quant à lui, compétence pour :
apprécier les éléments médicaux commandant l’attribution des prestations sociales, tout en respectant le secret médical ;
constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires
Le contrôle est réalisé par des médecins conseils, chirurgiens-dentistes ou pharmaciens conseils.
Le Service du contrôle médical a la faculté de convoquer et d’auditionner les patients (article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale) en informant préalablement le professionnel de santé (sauf dans certaines situations) et en prévoyant un entretien contradictoire à l’issue de l’analyse d’activité.
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2. Quels sont les suites du contrôle de la CPAM pouvant déboucher sur un indu ?
A la suite de la réalisation du contrôle de l’activité par la caisse d’un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le Directeur de l’organisme de sécurité sociale ou son représentant lui partage, avant toute notification d’indus, les résultats motivés du contrôle de son activité.
Il indique également au professionnel de santé que :
il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu (l’entretien est réalisé au sein de la caisse ou le service du contrôle médical en fonction de l’auteur du contrôle) ou pour présenter des observations écrites et faire valoir ses éléments de preuve.
il peut consulter son dossier auprès de la caisse et se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.
Dans les 15 jours qui suivent l’entretien, un compte rendu est adressé au professionnel de santé qui dispose de 15 jours pour le renvoyer signé la caisse, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu est réputé approuvé.
Dans les trois mois à compter de l’expiration du délai de réponse de 15 jours pour renvoyer le compte rendu d’entretien signé, ou, à défaut, de l’expiration du délai d’un mois pour présenter des observations, le Directeur adresse au praticien un courrier indiquant :
la période sur laquelle a porté le contrôle,
les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé. Toutefois, cette obligation d’information ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.
Le contrôle de l’activité du professionnel de santé peut aboutir :
au constat d’une bonne application des textes législatifs, réglementaires, conventionnels ;
à la notification d’observations et/ou de recommandations dont le respect est susceptible de faire l’objet d’un contrôle ultérieur ;
d’une action en récupération des indus accompagnée, le cas échéant, de recommandations ;
à l’information du Conseil de l’Ordre pour des faits qui seraient susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part du professionnel de santé en cas de dépassement d’honoraires ne respectant pas le tact et la mesure ou de dépassement d’honoraires avec omission de l’information écrite préalable, ou de refus illégitimes de soins ;
à l’engagement d’actions contentieuses dans certains cas (saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire des conseils de l’ordre ; procédure contentieuse conventionnelle ; pénalité financière ; transmission du dossier au Parquet)
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3. Quelles sont les causes fréquentes de notification d’indu par la CPAM ?
Les raisons invoquées par la CPAM pour justifier une notification d’indu peuvent être variées :
Erreur de Codification : Il peut s’agir d’une erreur dans la codification des actes réalisés, notamment lorsque le praticien applique un code non conforme à l’acte effectivement pratiqué.
La Cour de cassation a toutefois considéré qu’une CPAM, ayant accepté tacitement de prendre en charge des actes de rééducation soumis à la formalité de l'entente préalable, en approuve la cotation à la nomenclature générale des actes professionnels et ne peut ultérieurement invoquer l'article L 133-4 du CSS pour répéter l'indu correspondant à une cotation prétendument erronée (Cass. soc. 23 janvier 1997, n° 94-18.438 ; Cass. soc. 26 septembre 2002, n° 01-20.064).
Absence de Justificatifs : La CPAM peut considérer qu’une prestation est indue s’il manque des justificatifs nécessaires, tels que l’ordonnance médicale ou des éléments du dossier de soins.
Sur-facturation : Cette situation se produit lorsque la CPAM estime que le praticien a facturé des actes non réalisés ou a exagéré la quantité des soins dispensés.
Non-respect des conditions de facturation : Par exemple, en cas de non-respect des règles de cumul d’actes ou de facturation des majorations spécifiques.
Il est important de noter que l'action en répétition de l'indu ne peut être engagée que contre celui qui a reçu le paiement ou celui pour le compte duquel le paiement a été reçu. La CPAM ayant effectué le paiement aux malades ou pour leur compte à l'établissement hospitalier, il en résulte que les sommes versées ne peuvent être réclamées au praticien (Cass. soc. 26 novembre 1998, n° 97-10.424).
4. Existe-t-il un délai de prescription pour le remboursement des sommes indues ?
L'action en recouvrement se prescrit par 3 ans à compter de la date de paiement de la somme indue.
Ce délai peut être porté à cinq ans en cas de fraude ou de fausse déclaration avec une majoration de 10 %.
La CPAM envoie au professionnel ou à l'établissement une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations (article L. 133-4 du code de la sécurité sociale).
5. Quelle est la procédure à respecter pour contester l’indu ?
Le professionnel de santé peut saisir la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM dans un délai de deux mois à compter de la notification de l’indu pour contester l’indu et faire valoir ses éléments de preuve.
Cette commission de recours amiable examine les arguments du professionnel de santé et peut, aux termes de sa décision, annuler ou réduire le montant de l’indu.
Après réception de la demande, la Commission de recours amiable a un certain délai qui est mentionné dans le courrier pour rendre une décision. Si elle ne vous répond pas dans ce délai, cela signifie que votre demande a été rejetée.
Si la Commission de recours amiable confirme la décision contestée ou ne répond pas dans un certain délai, le professionnel de santé peut saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
Conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Le praticien peut contester le bien-fondé de l'indu après sa mise en demeure (Cour de cass. 2e civ, 24 janvier 2019, n° 17-28.847).
Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le pôle social du tribunal judiciaire dans les délais, comporte tous les effets d'un jugement.
La décision du pôle social du tribunal judiciaire peut faire l’objet d’un appel devant la Cour d’appel compétente lors que le montant de la demande est supérieur à 4.000 €.
Il est important de noter que selon la Cour de cassation, seule l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est recevable, lorsque la demande de la CPAM porte uniquement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que ce manquement résulte d'une simple erreur ou d'une faute délibérée.
Ainsi, l'action de la caisse sur le fondement du droit commun de la responsabilité civile, même motivée par une faute du professionnel de santé, est irrecevable (Cass. 2e civ. 8 octobre 2015, n° 14-23.464 ; Cass. 2e civ. 28 mai 2015, n° 14-15.546).
Par ailleurs, l’action en recouvrement de l'indu engagée par l'organisme social en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale ne revêt pas la nature d'une sanction à caractère de punition au sens de l'article 6, § 1,de la Convention de sauvegarde des libertés fondamentales et des droits de l'homme.
Pour la Cour de cassation, cette action n’a pour objet que la restitution des sommes afférentes au non-respect des règles de tarification, de facturation ou de distribution des actes, soins et prestations pris en charge par l'assurance maladie et maternité. Elle est, dès lors, exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la nature et à la gravité des manquements commis par le professionnel ou l'établissement de santé (Cour de cass. 2e civ. 8 octobre 2020, n° 19-20.000)
Il est fortement recommandé de consulter un avocat en droit de la sécurité sociale dès la réception d'une demande de remboursement d’indu.
L’avocat peut non seulement aider à comprendre les enjeux juridiques, mais également préparer un dossier de contestation solide.
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Vous êtes professionnel de santé ? Vous avez fait l’objet d’une notification d’indu à la suite d’un contrôle de la CPAM ? Vous envisagez de contester cet indu ?
Vous pouvez contacter sans délai le cabinet Primo Avocats qui vous conseillera sur les démarches à effectuer pour faire valoir vos droits.
Nous étudierons ensemble votre dossier ainsi que les recours possibles contre la CPAM.
Le département droit social est dirigé par Maître Annie ETIENNE, inscrite au barreau de Paris depuis 2015.
Maître Annie ETIENNE
Avocate associée - département droit social
- par email: contact@primo-avocats.fr
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